Chirurgie Oncologique

Pathologie Tumorale
Musculosquelettique

Approche systémique des sarcomes et lésions secondaires. De la cytogénétique aux résections monobloc et reconstructions massives. Prise en charge multimodale (RCP) régie par les référentiels de l'OMS et de l'ESS.

Principes Fondamentaux en Onco-Orthopédie

La prise en charge des tumeurs osseuses repose sur une rigueur diagnostique absolue, où la biopsie (toujours planifiée sur le trajet de la future voie d'abord) constitue l'étape critique. Toute lésion osseuse suspecte doit être bilantée avant tout geste intempestif ("Don't touch me lesion"). La stadification tumorale suit le système d'Enneking (MSTS) pour les sarcomes (Grade histologique / Extension compartimentale / Métastases) et guide la stratégie de résection : Intralesionnelle, Marginale, Large ou Radicale.

Sarcomes Osseux Primitifs

Ostéosarcome

Ostéoïde +

Clinique & Imagerie Sujet jeune (10-20 ans) pour l'ostéosarcome. Métaphyse des os longs (près du genou, loin du coude). Image en "feu d'herbe", Triangle de Codman.
Protocole Thérapeutique Chimiothérapie Néoadjuvante (API-AI) -> Chirurgie conservatrice (Limb Salvage) -> Chimio Adjuvante.
Facteur Pronostique Réponse histologique à la chimiothérapie : Grade de Huvos (% de nécrose tumorale).

Sarcome d'Ewing

Rondes bleues

Biologie Moléculaire Translocation chromosomique réciproque t(11;22) (EWS-FLI1) pour le sarcome d'Ewing. CD99 (MIC2) positif en immunohistochimie.
Présentation Diaphyse des os longs, bassin. Réaction périostée en "bulbe d'oignon". Envahissement des parties molles fréquent.
Traitement Radio-sensible et Chimio-sensible (VACA/IE). Chirurgie de résection si résécable, sinon Radiothérapie définitive.

Chondrosarcome

Matrice cartilagineuse

Spectre Lésionnel Adulte > 40 ans pour le chondrosarcome. Bassin, Fémur proximal. Résistance à la Chimio/Radio.
Diagnostic Différentiel Difficile distinction entre Enchondrome et Chondrosarcome Grade 1 (ACT). Critères : Douleur, scalloping cortical > 2/3, prise de contraste septale.
Traitement Résection chirurgicale large exclusive. Pronostic lié au grade histologique (I, II, III, Dédifférencié).

Tumeurs Bénignes & Lésions Pseudo-tumorales

Tumeur à Cellules Géantes (TCG)

Lésion épiphysaire agressive localement (Campanacci III) pour la tumeur à cellules géantes. Histologie : Cellules géantes multinucléées (Ostéoclast-like). Traitement : Curetage + Adjuvants (Phénol/Ciment) ou Denosumab (Anti-RANKL) pour les formes inopérables.

Ostéome Ostéoïde

Nidus < 2cm sécrétant des prostaglandines pour l'ostéome ostéoïde (Douleur nocturne, aspirino-sensible). Image en "Cocarde". Traitement de référence : Thermocoagulation percutanée (Radiofréquence).

Kyste Anévrismal (KOA)

Lésion lytique soufflante, niveaux liquide-liquide à l'IRM. Réarrangement gène USP6. Peut être secondaire à une autre tumeur (Ostéoblastome, TCG, Chondroblastome).

Maladie Exostosante (MHE)

Ostéochondromes multiples. Transmission autosomique dominante (Gènes EXT1 / EXT2). Risque de dégénérescence sarcomateuse (coiffe cartilagineuse > 1-2 cm chez l'adulte).

Métastases Osseuses & Menace Fracturaire

L'os est le 3ème site métastatique (Sein, Prostate, Rein, Thyroïde, Poumon - "SPRTP"). L'enjeu est la prévention de la fracture pathologique qui dégrade le pronostic vital et fonctionnel.

Score de Mirels (Risque Fracturaire)

Points

Site

Mbre Sup

Mbre Inf

Trochanter

Douleur

Légère

Modérée

Fonctionnelle

Lésion

Blastique

Mixte

Lytique

Taille

<1/3 dia

1/3-2/3

>2/3 dia

Score > 9 : Ostéosynthèse prophylactique indiquée (Clou centro-médullaire verrouillé ou Prothèse).

Carcinome Rénal & Thyroïdien

Métastases hypervasculaires. Embolisation préopératoire impérative pour éviter l'hémorragie cataclysmique.

Rachis Métastatique

Score de Tokuhashi ou Tomita pour décider entre décompression-stabilisation ou radiothérapie seule. Cimentoplastie (Kyphoplastie) pour les fractures tassements douloureuses.